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Kurantrag abgelehnt: Was kann ich tun?

Viele der Menschen, die wegen gesundheitlicher Probleme einen Kurantrag stellen, erleben nach einer Weile dessen Ablehnung. Das ist ein fast schon normaler Vorgang, denn bis zu 60 Prozent aller Kuranträge werden von den Kostenträgern heutzutage ablehnend beschieden. Die Gründe für eine Ablehnung von Kuranträgen sind

– in den immensen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen
– in möglicherweise nicht voll ausgenutzten medizinischen Möglichkeiten vor Ort
– in der Nicht-Erfüllung bestimmter Antragsbedingungen
– in vom Kostenträger angenommener „Kur-Unwürdigkeit“
– in nicht ausreichend beigefügten Belegen oder Gutachten
– in einem zu geringen Abstand zwischen zwei Kurmaßnahmen
– in mangelnd nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit
– oder in mangelnder Dringlichkeit

zu suchen. Da die Gründe für eine Antragsablehnung vom zuständigen Kostenträger benannt werden müssen, hat ein korrigierter und mit ausreichend Belegen nachgereichter Neuantrag meistens – aber nicht immer – Erfolg. Dank der hohen Quote an Ablehnungen unternehmnen immer mehr Kurbedürftige eine eigenfinanzierte Privatkur, für die sie keinen Kurantrag stellen müssen. Daher können wir annehmen, dass hinter der hohen Ablehnungsquote eine gewisse Absicht steckt, die Kostenersparnisse im Gesundheitswesen zum Ziel hat.

Kurantrag

Kurantrag ©iStockphoto/MangoStar_Studio

Ablehnung wegen nicht erfüllter Voraussetzungen für eine Kur

Der Kostenexplosion im Gesundheitswesen ist es geschuldet, dass heute so viele Antragsablehnungen wie nie zuvor zu verzeichnen sind. Jeder Deutsche mit gesundheitlichen Probemen hat das prinzipielle Recht auf eine Kur zum Gesunderhalt oder zur Heilung. Aber nicht jeder wird heute noch als Kurbedürftiger eingestuft, er eine Maßnahme finanziert bekommen kann. Um keine Ablehnung seines Kurantrages vom zuständigen Kostenträger zu erleben, müssen gesetzlich und privat versicherte Patienten bestimmte Bedingungen erfüllen. Ist das nicht der Fall, liefert der Antragsteller den Kostenträgern quasi eine Steilvorlage zu einer Ablehnung des Kurantrages.

Sofern der Kurbedürftige nicht vor Ort alle medizinisch möglichen Maßnahmen genutzt hat, und sofern keine nachvollziehbare Dringlichkeit für eine Kur besteht – zum Beispiel, um die Arbeitsfähigkeit wieder herstellen -, wird der Antrag in der Regel abgelehnt. Ein fristgerecht eingereichter Widerspruch ist dennoch möglich. Der Arzt kann den Antrag nochmals untermauern. Er kann die möglicherweise inzwischen gestiegene Dringlichkeit erneut klarstellen.

Gegebenenfalls ist es bei einem erweiterten Neuantrag auf eine Kurmaßnahme sinnvoll, Sozialverbände wie den SOVD oder den VdK beratend hinzuzuziehen. Diese Verbände stellen gegebenenfalls einen Juristen, um den Fall bei einer erneuten Ablehnung des Kurantrages dem Sozialgericht zu überstellen. Die Erfolgsquote bei derart unterstützen Widersprüchen oder Klagen vor dem Sozialgericht ist recht erfreulich. Meistens hat jedoch ein gut belegter und um weitere Unterlagen erweiterter Widerspruch gute Erfolgsaussichten.

Voraussetzungen für eine Bewilligung der Kurmaßnahme

Infolge einer schweren oder chronischen Erkrankung, nach einem Burn-Out, einem Unfall oder einer Operation kann jeder Kurbedürftige eine stationäre oder ambulante Kurmaßnahme beantragen. Abgelehnt wird der Kurantrag aber, wenn vor Ort nicht alle möglichen medizinischen Maßnahmen ausgeschöpft wurden. In der Regel muss ein Kurbedürftiger mit einer Ablehnung seines Kurantrages rechnen, wenn er nicht schon mindestens einen, besser aber mehrere Klinikaufenthalte in dieser Angelegenheit hinter sich gebracht hat. Außerdem muss der Kurwillige mit einer Ablehnung seines Antrages rechnen, wenn er nicht vom Hausarzt oder von hinzugezogenen Fachärzten ausreichend intensiv medikamentös und therapeutisch behandelt wurde.

Die Genehmigung von Kuranträgen erfolgt in der Regel nur, wenn durch alle genossenen Maßnahmen keine ausreichende Besserung zu erzielen war. Kann die Besserung aber aller Voraussicht nach durch eine Kurmaßnahme erzielt werden, dann sind Gründe für eine Genehmigung der Kur seitens des zuständigen Kostenträgers gegeben. Gleiches gilt, wenn der Kurantrag nach einer Operation oder einem schweren Unfall eine schnellere Rehabilitation und eine schnellere Rückkehr in den Beruf ermöglicht.

Zu beachten ist, dass bei unterschiedlichen Kur-Arten auch unterschiedlichen Bedingungen unterliegen können. Der Antrag muss darauf Rücksicht nehmen, sonst erfolgt automatisch eine Ablehnung. An sich könnte der Antragsteller sogar vorab wissen, dass er die Gründe für eine Ablehnung gleich mitgeliefert hat. Er hat zum Beispiel den geforderten Abstand zwischen zwei Kuranträgen nicht berücksichtigt – und der geforderte Abstand kann je Kur-Art individuell definiert sein. Ohne ausreichende Kenntnis der jeweils geforderten Belege, Abstände und Indikationen ist der Antrag von vorneherein aussichtslos.

Klar ist aber auch, dass die Bewilligung eines Kurantrages immer in Relation zum Krankheitsbild erfolgen muss. Bei hoher Dringlichkeit und nachgewiesener medizinischer Notwendigkeit können vom Kostenträger oder Gesetzgeber vorgegebenen Zeitabstände zwischen einzelnen Kurmaßnahmen nämlich unterschritten werden. Als Kur-Arten, die bei anhaltenden gesundheitlichen Problemen beantragt werden können, stehen

– ambulante Vorsorgekuren in zumutbarer Nähe des eigenen Wohnortes
– ambulante Rehabilitationskuren in zumutbarer Nähe des eigenen Wohnortes
– stationäre Vorsorgekuren in einer passenden Kureinrichtung
– stationäre Rehabilitationskuren in einer geeigneten Kureinrichtung
– und Mutter- bzw. Vater-Kind-Kuren

an anderen Orten als dem Wohnort zur Wahl. Die ambulanten Kuren werden nach Möglichkeit in einem Reha-Zentrum vor Ort oder in einem gut erreichbaren Nachbarort durchgeführt. Da die Arbeitgeber einen Kurbedürftigen für ambulante Kurmaßnahmen nicht freistellen und keine Lohnfortzahlung leisten, und da die Krankenkassen in solchen Fällen auch kein Krankengeld zahlen, werden solche Kuren oft in den Urlaub gelegt.

Fristgerechter Widerspruch bei abgelehntem Kurantrag

Wenn ein Kurbedürftiger trotz eines ausführlichen und gut belegten Kurantrages einen ablehnenden Bescheid von zuständigen Kostenträger erhält, kann er fristgerecht Widerspruch gegen diese Entscheidung einlegen. Damit ist aber noch nicht alles Notwendige getan. Der Widerspruch muss ausführlich begründet werden. Er muss mit neuen Unterlagen, erweiterten Antragsbegründungen und gegebenenfalls mit einer erhöhten Dringlichkeit versehen werden. Die Erfahrung zeigt, dass bei den meisten erneut eingereichten Kuranträgen nach einem Widerspruch doch noch eine Genehmigung erfolgt.

Wenn ein Kurantrag abgelehnt wurde, hat der Kurbedürftige einen Monat Zeit, um seinen Widerspruch zu formulieren. Es macht Sinn, dem behandelnden Arzt die Gründe für den Widerspruch mitzuteilen und gegebenenfalls Unterstützung beim SOVD oder dem VdK zu suchen. Eine der häufigsten Begründungen für einen ablehnenden Bescheid vom zuständigen Kostenträger ist der Hinweis, dass die beantragten Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen auch im eigenen Wohnort oder in zumutbarer Umgebung des Wohnortes vorgenommen werden könnten.

Es ist in diesem Fall Sache des behandelnden Arztes, dazulegen, warum das nicht genügt. Oftmals reichen die medizinischen und therapeutischen Möglichkeiten am Wohnort nämlich nicht aus. Es fehlt zum Beispiel das therapeutisch wichtige Reizklima oder anderes.

Der überarbeitete Kurantrag

Nach der Antragsablehnung sollte der eingelegte Widerspruch fristgerecht formuliert und eingereicht werden. Der Kurbedürftige sollte deutlich machen, warum er Widerspruch einlegt und diesen als gerechtfertigt ansieht. Sinnvoll ist, sich bei einem Widerspruch auf den passenden Paragrafen im SGB zu berufen. Außerdem muss im Widerspruch das Datum des abgelehnten Kurantrages vermerkt werden. Bessere Aussichten auf einen positiven Bescheid nach dem Widerspruch kann auch ein persönliches Gespräch bei der Krankenkasse oder dem Rententräger bieten.

Außerdem ist es sinnvoll, dem Widerspruch ein neues Anschreiben sowie erweiterte Unterlagen, aktuelle Untersuchungsergebnisse und Ähnliches beizulegen. Diese sollten die Gründe für die Kurbedürftigkeit und deren Notwendigkeit bzw. Dringlichkeit nochmals untermauern. Sodann sollte der Kurbedürftige erbitten, die bereits eingereichten Untersuchungsberichte und das Attest des behandelnden Arztes erneut zu prüfen. Hat der Patient die Warte-Fristen für einen erneuten Kurantrag eingehalten, sollte er in seinem Anschreiben darauf verweisen. Zudem muss die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme nochmals betont werden. Gegebenenfalls sollte der Kurbedürftige darauf eingehen, warum die vor Ort nutzbaren Möglichkeiten nicht ausreichen – zum Beispiel weil dort derzeit keine neuen Patienten aufgenommen werden, oder die Einrichtung gar nicht mehr in der alten Form existiert.

Für den Widerspruch spielt es keine Rolle, ob ein abgelehnter Kurantrag Rehabilitationszwecken diente oder eher einen Vorsorge-Charakter hatte. In Deutschland genießen alle Anstrengungen zur Krankheitsverhütung oder gegenüber zu erwartenden Verschlimmerungen bei entsprechenden Vorbelastungen eine ebenso hohe Priorität, wie die Rehabilitation.

Die Besonderheiten der Mutter-Kind-Kuren

Selbst bei den meistens dringlich notwendigen Vater- bzw. Mutter-Kind-Kuren werden heutzutage zahlreiche Kuranträge abgelehnt. Dies alles geschieht vor dem Hintergrund der aktuellen Kostenexplosionen im Gesundheitswesen, aber auch mit dem Wissen um die Mehrfachbelastungen von (alleinerziehenden) Müttern und Vätern. Typische Erkrankungen bei dieser Klienten sind Rückenprobleme sowie stressbedingte psychosomatische Erkrankungen, beispielsweise in Folge einer chronischen Erkrankung des Kindes, des Todes des Familienernährers oder einer Scheidung.

Wie aktuelle Untersuchungen mehrerer Universitäts-Institute ergeben haben, sind Mutter-Kind-Kuren in der Lage, stressentlastend zu wirken, die Gesundheit von Mutter und Kind zu gewährleisten und die volle Leistungsfähigkeit der Erziehenden wieder herzustellen. Die Kosten, die für eine Mutter-Kind-Kur zu veranschlagen sind, fallen am Ende oft deutlich günstiger aus als die Folgekosten, die durch eine abgelehnte Kur entstehen und häufig weitere gesundheitliche Einbußen bei Mutter und Kind nach sich ziehen. Wie das Müttergenesungswerk feststellen konnte, wurden die meisten Kuranträge für Mutter-Kind-Kurmaßnahmen mit dem Verweis darauf abgelehnt, dass ambulante Reha-Maßnahmen am Heimatort oder in dessen Nähe nicht genutzt wurden.

Der Widerspruch gegen einen abschlägigen Bescheid kann auch hier Sinn machen und zum Erfolg führen. Wichtig ist, dass die Kurbedürftigen vorgehen, wie oben beschrieben. Die differenzierte Ausführung der vorliegenden Situation und der vorhandenen Stressbelastungen samt ihrer Folgen ist vorzunehmen. Außerdem sollte ausführlich darauf eingegangen werden, welche Maßnahmen bereits genutzt wurden und warum andere Maßnahmen, die am Ort oder in zumutbarer Nähe genutzt werden könnten, nicht genutzt werden konnten.

Je ausführlicher dieser Teil des Widerspruches formuliert wird, desto eher besteht die Chance, dass der Widerspruch erfolgreich ist. Je ausführlicher die bereits getroffenen Maßnahmen beschrieben werden, desto besser. Zwingend ist auch, dass Arzt und Kurbedürftiger deutlich machen, dass für den oder die Kurbedürftigen die dringende Notwendigkeit besteht, aus dem gewohnten Arbeitsalltag auszuscheren, da sonst keine ausreichende Erholung gewährleistet werden kann.

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